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Chiropraktische Medizin | Säuglingsschiefhals

 

Frequently asked Questions zum Thema Säuglingsschiefhals

Einführung

Seit der Einführung der strikten Rückenlage der Säuglinge im Rahmen der SIDS-Prophylaxe zu Beginn der 90er Jahre, zeigt sich eine Zunahme von persistierenden, zervikalen Fehlhaltungen mit lagebedingten Plagiocephalien. Zahlreiche Beiträge in den Medien haben die Elternschaft sensibilisiert, aber auch verunsichert. Eine Vielzahl dieser Asymmetrien sind jedoch passager und nicht therapiebedürftig. Durch diesen günstigen Spontanverlauf wurde den verschiedensten therapeutischen Konzepten eine scheinbar günstige Wirkung beschieden. Auf die häufigsten Fragen zu den persistierenden Fällen soll im Folgenden näher eingegangen werden.


Wie lautet die korrekte Terminologie und Seitenbezeichnung?

Bei den Termini Tortikollis und Schiefhals handelt es sich um deskriptive Begriffe. Der eine beschreibt die Rotationskomponente, der andere die Seitneigung. Aus biomechanischen Gründen kommt es bei jeder Seitneigung der HWS gleichzeitig zur Rotation nach kontralateral. Im Falle des Tortikollis hält man sich an die Blickrichtung des Säuglings und im Falle des Schiefhalses an die Richtung der Seitneigung. Beim lagebedingten Plagiocephalus kommt es zur parieto-okzipitalen, einseitigen Schädelabflachung und zur homolateral-konvexen Gesichtsschädelskoliose.


Ist es klinisch relevant, verschiedene Typen des Tortikollis zu unterscheiden?

Prospektivstudien an einer gesunden Population zeigen, dass bis zu 70% der Säuglinge bis zum 6. Lebensmonat eine passagere zervikale Fehlhaltung aufweisen; sie wird als Bewegungsasymmetrie auf der Basis menschlicher Lateralität bezeichnet oder steht im Zusammenhang mit einer muskulären Dysbalance.

Wichtig für die Typisierung des Tortikollis ist das Vorhandensein einer echten mechanischen Bewegungseinschränkung. Die häufigste Form dieser Bewegungssperre steht im Zusammenhang mit einer arthrogenen Dysfunktion im Bewegungssegment C1/2. Weit seltener wirkt eine einseitige Verkürzung des Musculus sternocleidomastoideus restriktiv auf die homolaterale Rotation und die kontralaterale Seitneigung. Noch seltener sind die ossären Missbildungen im zerviko-okzipitalen Übergangsbereich Ursache von Fehlhaltung oder Bewegungseinschränkung.


Gibt es nachhaltige Konsequenzen bei der Nichtbehandlung dieser Zustände auf segmentaler Ebene oder im Zusammenhang mit der Entwicklung der Motorik und des Körperschemas?

Die Erfahrung zeigt, dass es bei den arthrogenen Formen der Bewegungseinschränkung im Zuge der Vertikalisierung spontan zu einer Ausschöpfung der tiefzervikalen Kompensationsmöglichkeiten kommt. Klinisch und radiologisch persistiert allerdings die Fehlstellung im unteren Kopfgelenk, es ist mit einer Anschlussdegeneration zu rechnen.

In der motorischen Entwicklung des Säuglings ist die Balance zwischen Afferenz, zentraler Decodierung und Efferenz in den ersten 15 Lebensmonaten besonders wichtig. Eine dysproportionale Afferenz im Zusammenhang mit einer funktionellen hochzervikalen Störung nimmt nicht nur Einfluss auf den momentanen peripheren Muskeltonus, sondern kann bei Chronifizierung dieses Zustandes zur Anlegung von definitiven, pathologischen Haltungs- und Bewegungsmustern Anlass geben. Somit kann die in dieser Lebensphase so entscheidende motorische Entwicklung gestört werden. Die Erfahrung zeigt hier, dass diese pathologischen Muster in der Regel so auskompensiert werden, dass sie funktionell genügen.


Was ist bei der klinischen Untersuchung durch den Pädiater zu beachten, welche Patienten qualifizieren für eine Mobilisation und wann sollte diese durchgeführt werden?

Von zentraler Bedeutung ist das Erkennen des funktionellen Haltungsmusters (Seitneigung zur einen Seite und Rotation zur Gegenseite). Abweichungen dazu sind verdächtig auf ossäre Missbildung, Neoplasie, Trauma oder Infekt. Im Weiteren gilt es, bei der Untersuchung eine zervikale Fehlhaltung mit mechanischer Bewegungseinschränkung von jener ohne Bewegungseinschränkung zu unterscheiden. Bei der Ersteren kommt eine arthrogene (häufig) oder eine muskulär-kontrakte (selten) Ursache in Frage. Fehlhaltungen ohne Bewegungseinschränkung gehören in die Kategorie der muskulären Dysbalance. Patienten mit einer arthrogenen Bewegungseinschränkung qualifizieren für eine spezifische Mobilisation im unteren Kopfgelenk und diese sollte vorzugsweise zwischen der 12. und 24. Woche durchgeführt werden, also noch vor der Vertikalisierung, um der zentralnervösen Verfestigung zuvor zu kommen.

Säuglingstortikollis

Abbildung1
Bevorzugte Rotation des Kopfes nach rechts, rechtskonvexe Gesamt-WS-Skoliose, rechtskonvexe Gesichtsschädelskoliose und Seitneigung der HWS nach links.


Ist eine Röntgenuntersuchung nötig, wer soll sie durchführen?

Falls bei der arthrogenen Fixation eine gezielte Mobilisation des unteren Kopfgelenkes zur Diskussion steht, so wird obligat eine transbuccale Röntgenaufnahme der HWS angefertigt. Diese Aufnahme informiert über allfällige Segmentationsstörungen. In der Regel genügt die transbuccale Aufnahme, nur bei Auffälligkeiten wird eine laterale Aufnahme angefertigt. Die spezielle Aufnahmetechnik am wachen Kind sollte von erfahrenen Röntgenassistentinnen durchgeführt werden, vorzugsweise im Anschluss an die manualtherapeutische Untersuchung. Bei Unklarheiten kann nur die CT-Untersuchung in Intubationsnarkose zuverlässig Auskunft über die ossären Verhältnisse geben.

Säuglingstortikollis-2

Abbildung 2
Nach links gerichtete Translation von Atlas auf Axis im Sinne einer fixierten Rotationsfehlstellung beim 3 Monate alten Säugling.


Säuglingstortikollis-3

Abbildung 3
Komplexe zerviko-okzipitale Missbildung mit Aplasie der Massa lateralis rechts beim 6 ½ Monate alten Säugling.


Wie wird eine Mobilisation durchgeführt, gibt es Komplikationen?

Die Mobilisation beim Säugling unterscheidet sich grundsätzlich von der Manipulation beim bereits vertikalisierten Menschen. Bei der spezifischen Mobilisation des unteren Kopfgelenkes wird kein Impuls gesetzt um die Bewegungssperre im Gelenk zu beseitigen, da die neuromuskulären Reflexaktivitäten noch nicht ausgebildet sind. Sie wird in Rückenlage bei fixiertem Oberkörper durchgeführt und ist bezüglich der Einwirkung der äusseren Kräfte hochspezifisch. Mobilisationen an der HWS vor dem 3. Lebensmonat sind auf Grund hypermobiler Verhältnisse der HWS ungezielt und bilden oft einen Eingriff in einen ohnehin günstigen Spontanverlauf. Der Bewegungsausschlag des unteren Kopfgelenkes ist nach der Mobilisation passiv sofort wieder hergestellt, eine Wiederholung ist bei den noch fehlenden muskulären Reflexmechanismen nicht nötig. Bei Rezidivbildung ist die Diagnose sorgfältig zu überprüfen.

Glücklicherweise ist es in den letzten 10 Jahren bei einer geschätzten Anzahl von 5'000 persönlich durchgeführten Mobilisationen zu keiner Komplikation gekommen. Wie bei allen Interventionen droht auch bei der hochzervikalen Mobilisation beim Säugling die grösste Gefahr bei der Anwendung im Falle von Nichtindikationen. Die möglichen Komplikationen stehen im Zusammenhang mit der anatomischen Besonderheit der zerviko-okzipitalen Übergangsregion: bei Instabilitäten oder ossären Missbildungen sind Myelonkompressionen denkbar, bei Gefässmissbildungen der Arteria vertebralis könnte eine gezielte Mobilisation zur Dissektion oder zum einseitigen Verschluss führen. Denkbar sind auch Angiospasmen bei unauffälliger Morphologie.

 

Säuglingstortikollis-4   Säuglingstortikollis-5

Abbildung 4 
Funktionsaufnahmen in Sedation; Bild rechts: Rotation nach rechts uneingeschränkt; Bild links: Mechanischer Anschlag im Gelenk C1/2 ab Mittellinie.


Wer ist qualifiziert, Mobilisationen durchzuführen, wie läuft das Procedere ab und was sind die Kosten?

Die Mobilisation der oberen HWS bei Säuglingen gilt als Königsdisziplin der Manualtherapie. Sie ist deshalb dem im Umgang mit Säuglingen erfahrenen Manualtherapeuten vorbehalten. Die Anzahl der behandlungsbedürftigen Fälle des arthrogenen Tortikollis dürfte bei 70'000 Geburten in der Schweiz etwa bei 1'500 liegen. Mit 5 oder 6 spezialisierten Praxen (Zentren) dürfte die Versorgung gewährleistet sein. In der Regel werden 3 Konsultationen durchgeführt. Beim ersten Besuch erfolgt die Untersuchung inklusive Röntgen. Beim zweiten Besuch Durchführung der Mobilisation und danach Abgabe der Instruktionen an die Eltern. Im Alter von etwa 6 bis 7 Monaten folgt eine Verlaufskontrolle. Die Kosten belaufen sich total auf ca. CHF 350.-.


Gibt es therapeutische Alternativen zur Mobilisation?

Falls die spezifische Mobilisation nicht durchgeführt werden kann, so ist die Einleitung einer Physiotherapie bei einer Kinderphysiotherapeutin sinnvoll. Zielsetzung dieser Therapie ist es, der Anlegung von definitiven pathologischen Haltungs- und Bewegungsmustern entgegenzuwirken und die dorsale Nackenmuskulatur symmetrisch zu kräftigen. Die Fortführung dieser Massnahmen bis zum freien Sitzen ist vernünftig.


Sind Instruktionen für das tägliche Handling sinnvoll?

Bereits vor der Mobilisation ist es empfehlenswert, die Eltern durch den Kinderarzt über das Handling zu informieren. Die Eltern werden angehalten, die Säuglinge intensiv von der eingeschränkten Seite her zu stimulieren, um so die Wahrnehmungswelt zur gegenüberliegenden Seite auszudehnen und sie im Wachzustand an die Bauchlage zu gewöhnen, um so die dorsale Nackenmuskulatur symmetrisch zu kräftigen. Nächtliche Lagerung, zumindest phasenweise, in Seitenlage, um so den Druck auf den abgeflachten parieto-okzipitalen Schädel zu verringern. Besonders bei verunsicherten Eltern ist die Einleitung einer instruktiven Physiotherapie empfehlenswert.

 

 

Facts zum Thema Säuglingsschiefhals    top ▲

  • Zwei Drittel aller Kinder durchlaufen im Alter zwischen 0 und 6 Monaten eine vorübergehende Phase der Asymmetrie der Wirbelsäule. Es handelt sich um einen normalen Vorgang im Zuge der motorischen Entwicklung ohne Behandlungsbedarf.
  • Nur bei weniger als 2% aller Kinder überdauert die Fehlhaltung die Aufrichtephase zum Sitzen, jenseits des 6. Monats. Die meisten dieser persistierenden Fälle zeigen eine arthrogene Bewegungseinschränkung in der oberen Halswirbelsäule.
  • Die nicht gelenkigen Bewegungseinschränkungen der oberen HWS sind sehr selten, es handelt sich Missbildungsformen, narbige Verkürzung der Halsmuskulatur, Tumoren oder neurologische Erkrankungen.
  • Auch Fehlhaltungen der Halswirbelsäule ohne Bewegungseinschränkungen kommen vor, hier handelt es sich meist um eine vorübergehende Asymmetrie der muskulären Kraftentfaltung, daneben Sehstörungen (Schielen), einseitige Schwerhörigkeit, neurologische Erkrankungen oder Myopathien.
  • Der gelenkige Schiefhals ist oft verbunden mit einer lagebedingten Schädeldeformität.
  • Der Hinterkopf ist in der Horizontalphase des Säuglings noch formbar aber auch verformbar.
  • Der Gesichtsschädel ist zumeist definitiv angelegt. Der vorzeitige Verschluss von Schädelnähten ist extrem selten, in diesen Fällen verhält sich die Schädeldeformität nach einem anderen Muster.
  • Der arthrogene Schiefhals des Säuglings steht im Zusammenhang mit einer intrauterinen Zwangsstellung, ursächlich hat der Geburtsvorgang hier keinen Einfluss.
  • Kinder mit hohem Geburtsgewicht sind häufiger betroffen, deshalb tritt das Phänomen bei den Knaben häufiger auf.
  • Bei der Behandlung handelt es sich um eine gezielte Mobilisation des betroffenen Gelenkes und nicht etwa um eine Manipulation, wie sie bei Erwachsenen durchgeführt wird.
  • Der gelenkige Schiefhals ist bei den Erstgebärenden häufiger anzutreffen, die Dehnbarkeit der Gebärmutter ist noch gering, sie nimmt bei weiteren Schwangerschaften zu – die Häufigkeit des gelenkigen Schiefhalses nimmt statistisch mit jeder weiteren Schwangerschaft ab.
  • Wiederholte gezielte Mobilisationen an der Halswirbelsäule sind beim arthrogenen Schiefhals nicht nötig, falls die Besserung nicht eintritt, muss die Diagnose revidiert werden.
  • Die grösste Gefahr der gezielten Mobilisation an der oberen HWS beim Säugling ist die Behandlung einer Nichtindikation.
  • Die eingehende klinische Untersuchung und die Anfertigung eines spezifischen Röntgenbildes zur Erlangung der Diagnose sind die absoluten Grundbedingungen für die Behandlung.