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Interventionelle Schmerztherapie | chronische Schmerzen


Gutartige chronische Schmerzen

Zu den häufigsten gutartigen chronischen Schmerzsyndromen gehören Kopfschmerzen (Migräne, Spannungskopfschmerzen, medikamentös bedingte Kopfschmerzen) und Schmerzen des Bewegungsapparates (z.B. Rückenschmerzen, Muskel- oder Gelenkschmerzen). Die Gesetzmässigkeiten in der Behandlung von chronischen, aber gutartigen Schmerzen unterscheiden sich von jenen bei der Behandlung von Schmerzzuständen im Zusammenhang mit bösartigen Erkrankungen. Bei den ersteren wird ganz besonders auf eine möglichst nebenwirkungsarme Therapie geachtet, da eine solche ja oft über Jahre fortgesetzt werden muss. Neben der medikamentösen Behandlung spielen besonders die aktiven (Gymnastik) Verfahren eine wichtige Rolle, daneben aber auch Chiropraktik und Physiotherapie. Ein Grossteil der chronischen, gutartigen Schmerzsyndrome wird durch psychische Einflüsse mitbestimmt, es ist daher auch möglich, durch eine Veränderung des psychosozialen Milieus, sowie durch Abbau von Angst- und Konfliktsituationen eine Schmerzerleichterung zu erzielen. Manchmal ist es allerdings auch bei gutartigen chronischen Schmerzsyndromen nötig, Medikamente einzusetzen wie sie bei Tumorschmerzen üblich sind. Beispielsweise kann bei schwersten chronischen Rückenschmerzen nach mehrfachen Bandscheibenoperationen die Gabe eines Opioids notwendig werden.

 

Muskel- und Weichteilschmerzen

  • Fibromyalgie: Die Fibromyalgie ist eine häufige Erkrankung mit ausgedehnten Weichteilschmerzen und sehr empfindlichen Druckpunkten im Nacken/Schultergürtel und Beckengürtelareal ohne organische Veränderungen. Der Ursprung dieser Krankheit und die Schmerzentstehung ist noch weitgehend unbekannt. Die Fibromyalgie setzt gewöhnlich im jungen oder mittleren Erwachsenenalter ein und ist bei Frauen weitaus häufiger als bei Männern. Grundsätzlich kann sie aber in jedem Alter auftreten.

    Neben ausgedehnten, kaum wandernden chronischen Weichteilschmerzen klagen die Patienten zudem über Müdigkeit und rasche Erschöpfbarkeit, wenig erholsamen Schlaf und morgendliche Anlaufsteife. Begleitend kommen Depressionen und Angstzustände, sowie vegetative Symptome, z.B. Verdauungsstörungen dazu. Die Beschwerden sind morgens und abends am grössten. Ganz generell zeigt sich auch eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit. Die Symptome dieser Krankheit setzen meist schleichend über Jahre ein und der Verlauf ist variabel und dauert viele Jahre. Oft kommt es nicht zur Heilung. Organische Befunde fehlen typischerweise. Die Fibromyalgie ist häufig der Grund vieler Arztwechsel und Klinikaufenthalte, von Arbeitsunfähigkeit und Invalidität.

    In der akuten Schmerztherapie eignen sich so genannte nicht steroidale Antirheumatika, sie sind am ehesten Wirksam gegen die schmerzhafte Morgensteifigkeit. Bei manchen Patienten hilft Wärmetherapie, bei anderen Kälte. Diese Therapien können auch gezielt an den Schmerzpunkten angewandt werden. Nicht indiziert sind Beruhigungsmittel oder Opioide, ebenfalls der systemische Einsatz von Steroiden.

    Die Langzeittherapie hat zum Ziel, äussere Verstärker der Krankheit zu vermeiden. Erfolglose Therapieversuche führen oft zu Enttäuschungen, zu angstbesetztem, schmerzverstärkendem Verhalten, zu Arzt- und Klinikwechsel und so weiter. Nur eine solide Arzt – Patientbeziehung kann diesen Teufelskreis unterbrechen. Hierzu gehört: die Aufklärung, dass keine Lähmungen, organische Behinderung, Beweglichkeitseinschränkung oder Gelenkzerstörung zu befürchten sind, aber auch die Dämpfung überzogener Erwartungen mit dem Hinweis, dass Therapieerfolge nur teilweise und in kleinen Schritten erreicht werden können. Die Führung von Fibromyalgiepatienten ist anerkanntermassen schwierig, weil häufig auch dem Therapeuten seine relative Hilflosigkeit aufgezeigt wird. Medikamentös wird in der Langzeittherapie oft der Einsatz eines Antidepressivums nötig, daneben psychologische Schmerztherapie mit dem Ziel, die Schmerzbewältigung zu fördern und falschem Krankheitsverhalten entgegenzuwirken. In der Physiotherapie liegt das Gewicht auf Ausdauer und Fitnessübungen, die zur Schmerzreduzierung beitragen. Auch Haltungs- und Bewegungsübungen sind hilfreich. Kälte- oder Wärmetherapie an besonders empfindlichen Schmerzpunkten kann eine vorübergehende Linderung verschaffen. Bei gleichzeitigem Vorliegen von Blockierungszuständen an der Wirbelsäule kann die manipulative Mobilisation eine Schmerzausweitung verhindern.

  • Myofasziales Schmerzsyndrom: Im Unterschied zur Fibromyalgie ist bei diesem Schmerzsyndrom der Schmerz auf einen oder wenige Muskeln in höchstens einem Körperquadranten beschränkt. An den betroffenen Muskeln treten recht akut, kleine, exakt lokalisierbare Muskelverhärtungen (Triggerpunkte) auf, an denen sich ein ausstrahlender Schmerz auslösen lässt. Die Ausstrahlungsbezirke sind typisch für die jeweils betroffenen Muskeln, liegen teils in der Nachbarschaft, teils weiter entfernt. Der betroffene Muskel ist verkürzt und schränkt den Bewegungsumfang ein. Der Verlauf des myofaszialen Schmerzsyndroms geht über Jahre, die Prognose ist aber günstiger als bei der Fibromyalgie. Die Häufigkeit ist nicht bekannt. Das myofasziale Syndrom spielt wahrscheinlich auch eine Rolle bei posttraumatischen Schmerzen, z.B. nach Halswirbelsäulendistorsion, Gesässchmerzen, Kreuzschmerzen und bei Schmerzen der Kaumuskulatur.

    Therapeutisch hat sich das aktive und passive Dehnen der verkürzten Muskulatur zur normalen Länge am besten etabliert, dadurch werden auch diese Triggerpunkte inaktiviert. Daneben Korrektur der Körperhaltung, da durch Haltungsfehler das Entstehen myofaszialer Schmerzen und das Auftreten von Triggerpunkten begünstigt wird. Solche Körperfehlhaltungen oder wiederholte monotone Bewegungen kommen häufig im Zusammenhang mit Bedingungen am Arbeitsplatz vor, so dass auch die Verbesserung des Arbeitsplatzes, z.B. mit veränderten Anordnungen von Tastaturen, Bildschirmen, Geräten und so weiter zur Therapie gehört. Bei der Triggerpunkttherapie wird die Haut über dem Triggerpunkt und dem Ausstrahlungsbezirk des betroffenen Muskels mit einem Vereisungsspray gekühlt. Der auf diese Weise gekühlte Muskel wird erst leicht gestrichen und dann zunehmend passiv gedehnt und am Ende so stark, dass Schmerzen aufzutreten beginnen. Auch die Triggerpunktinfiltration mit Kochsalzlösung oder einem Lokalanästhetikum hat sich bewährt.